(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)
A l'attention de LA BOUTIQUE MODERNE dont le siège est situé au 28 Rue Fondespan 33430 BAZAS, contact@laboutiquemoderne.fr
Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci -dessous :
Numéro de commande :
Commandé le (*)/reçu le (*) :
Nom du (des) consommateur(s) :
Adresse du (des) consommateur(s) :
Signature du (des) consommateurs(s) :
Date :
(*) Rayez la mention inutile