(Veuillez compléter et renvoyer le présent formulaire uniquement si vous souhaitez vous rétracter du contrat)

A l'attention de LA BOUTIQUE MODERNE dont le siège est situé au 28 Rue Fondespan 33430 BAZAS, contact@laboutiquemoderne.fr

Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*)/pour la prestation de service (*) ci -dessous :

Numéro de commande :

Commandé le (*)/reçu le (*) :

Nom du (des) consommateur(s) :

Adresse du (des) consommateur(s) :

Signature du (des) consommateurs(s) :

Date :

(*) Rayez la mention inutile